Le risposte al seguente questionario sono strettamente riservate e legate al vincolo del segreto professionale. Per rispondere bisogna compilare correttamente i campi (eventuali risposte dubbie dovranno essere segnalate con un “?”), ogni risposta non sincera è rischio per il paziente, per lo Specialista e per tutto il personale ausiliario del Centro ed ostacola la migliore riuscita del progetto.
In caso di minori, compilare con i dati dei un genitore o del tutore
01. Pratichi una disciplina sportiva?
02. Usi il cellulare abitualmente?
03. Porti gli occhiali da vista?
04. Hai riportato fratture?
05. Dolori o tensioni al collo?
06. Dolori o tensioni alla schiena?
07. Gonfiore, formicolii, sensibilità ridotta?
08. Dolori articolari dell'anca (ossa dei fianchi)?
09. Dolori e tensioni del ginocchio?
10. Hai avuto strappi muscolari o tendiniti acute negli ultimi 24 mesi?
11. Prendi storte quando cammini?
12. Dolori dei piedi?
13. Hai avuto verruche ai piedi?
14. Hai spesso callosità sotto i piedi?
15. Hai problemi alla vista?
16. Hai mai sofferto o soffri di giramenti di testa o vertigini?
17. Hai emicranie, cefalee o nevralgie?
18. Dolori ai denti o difficoltà di deglutizione?
19. Bruxismo notturno (digrignamento o sfregamento dei denti)?
20. Problemi respiratori?
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